以下病案连载于《中国中医药报》出于杨牧祥教授诊疗方案

杨牧祥（1940-），男，1962年毕业于天津中医学院（现为天津中医药大学），现任河北医科大学教授、主任医师、博士生导师，并系全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀科技工作者，享受国务院特殊津贴专家，河北省首届十二大名中医。从事医、教、研至今近五十载，理论功底坚实，学术造诣深厚，临床经验丰富，擅于舌诊，长于内科，尤擅治咳喘病、慢性胃病、心脑血管病、高脂血症、脂肪肝、痤疮等疑难杂病，法严、方活、效着

　　徐某，男，57岁，已婚，2009年3月8日初诊。患者于1月前出现胃脘胀满疼痛，虽经当地治疗，但效果不理想前来就诊。近日表现胃脘胀满，攻撑疼痛，连及胁肋，善太息，嗳气频繁，口苦烦躁，嘈杂泛酸，大便不畅，每因情志不舒而加剧，舌淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：腹部平坦，触诊柔软，剑突下轻度压痛，莫菲氏症阴性，麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜：食管通过顺利，胃底粘膜红白相间，幽门粘膜糜烂、充血水肿，奥迪氏括约肌松弛，可见黄绿色胆汁反流，提示胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃痛，证属肝气犯胃，治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：自拟柴附饮加减。柴胡10g，香附10g，川楝子10g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草15g，陈皮10g，枳壳10g，炙杷叶15g，姜半夏10g，姜竹茹15g，吴茱萸3g，川连10g。日1剂，水煎服，分2次温服，14剂。嘱患者调节情志，忌食油腻辛辣之品。

　　二诊：2009年3月22日，药后胃脘攻撑作痛、嗳气、口苦烦躁诸症递减，仍嘈杂泛酸、大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。前方加乌贼骨10g，煅瓦楞子15g，槟榔10g，大腹皮10g。14剂，服法同前。

　　三诊：2009年4月5日，药后脘胁胀痛、嗳气、口苦烦躁、嘈杂泛酸、大便不畅诸症均失，舌淡红，苔薄白，脉略弦。随访半年未复发。

　　按语：

　　胃痛，即胃脘痛，多见于急慢性胃炎。中医学认为，胃痛可由饮食不节、忧思恼怒、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种原因导致，而以肝气犯胃尤为多见，故《沈氏尊生书》指出：“胃痛，邪干胃脘病也。┉唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也” 。医家叶天士云：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横。”即指出了肝气不舒、木旺乘土为本病的主要病机。本例患者恼怒气郁而伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，气机郁滞，故而胃脘胀满，攻撑疼痛，连及胁肋；肝气郁滞，胃失和降，则嗳气频繁；肝胃郁热，故口苦烦躁，嘈杂泛酸；气机不利，肠道传导失常，故大便不畅；情志不舒而加剧，脉弦，为肝气郁结之象。

　　仲景指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故本例患者虽证属肝气犯胃，但应疏肝、健脾、和胃并调，方中柴胡疏肝解郁，以祛发病之源，为君药；香附、川楝子理气止痛，并增强柴胡疏肝解郁之力，为臣药；炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，与疏肝理气之剂相伍，以达扶土抑木之效；川连与吴茱萸相伍，新开苦降，清解肝胆郁热，共为佐药；陈皮、枳壳理气和胃；炙杷叶、姜半夏、姜竹茹降逆止呕，四药共为使药。诸药相伍，共奏疏肝理气，健脾和胃之功效。

　　导师认为，胃痛一病，虽以肝胃不和多见，但其病机有寒热虚实的变化，本病日久不愈，往往肝郁化火，阴虚津伤，甚至胃络瘀阻，故应根据病情，兼以清火、养阴、化瘀之法，随症加减。胃脘痛，兼口苦面赤，大便秘结，郁热较重者，酌加黄芩、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁；脘腹刺痛，舌质紫暗，瘀血阻络者，加元胡、檀香、郁金、姜黄；失眠多梦，夜寐不安，心神不宁者，酌加合欢皮、合欢花、夜交藤；口燥咽干，舌红少苔，胃阴不足者，酌加石斛、玉竹、麦冬；口臭恶心，舌苔厚腻，湿浊较重者，加荷叶、佩兰、藿香。